Лихорадка неясного генеза – отказ от медицинской помощи

Да, берусь утверждать, что отказ от медицинской помощи (для многих пациентов равносильный доведению до летального исхода), уже сейчас можно смело вносить в список прибыльных методов коммерциализированной медицины в России. И эта статья могла бы послужить руководством для начинающих врачей-коммерсантов, но те и без меня быстро осваивают нехитрые методы максимизации прибыли от работы с пациентами и минимизации хлопот с ними. Это раньше первой заботой врача должно было быть лечение больных и все, что им делалось, должно было делаться в их интересах. На этой основе и строилась вся система здравоохранения. Теперешние реформы в медицине порождают иную реальность, которую я и попробую обрисовать на нескольких примерах из собственного опыта.

Прошел почти год с того момента, как мне была поставлена лихорадка неясного генеза, причину которой никто так и не сумел установить, и мой друг, врач инфекционной больницы, настойчиво посоветовал обратиться к Шкловской Берте Иосифовне – терапевту с большим опытом, ныне работающей в коммерческом медицинском центре Евромед научным консультантом. Как написано на сайте центра, «ее академические и практические знания позволяют поставить правильный диагноз и назначить нужное лечение в самых сложных, запущенных случаях», то есть как раз в случае со мной. Но умные люди не читают то, что написано на заборах, и не верят тому, что сказано в рекламе.

Было даже интересно посмотреть, способна ли всеобщая коммерциализация медицины повлиять на мотивы поведения когда-то очень хорошего врача, на его рекомендации и выводы. Первый же опыт общения с Бертой Иосифовной показал, что да, способна. Когда она мне выписала Амоксиклав производства Словении вместо более дешевого аналога Аугментина производства Великобритании, я сразу не придал этому значения. Тем более, что медсестра тут же сказала, что Амоксиклав есть в аптеке Евромеда на первом этаже и тут же добавила, что проверяла – его продают там за те же деньги, что и в сети аптек Фармокопейка, известной у нас в городе своими низкими ценами. Говоря это, она смотрела мне прямо в глаза и ее искусство врать намного превосходило мои скромные способности распознавать ложь. Поэтому я тут же купил выписанный препарат в Евромеде, позже узнав, что заплатил бы на сто рублей меньше, если бы приобрел то же самое в двух шагах от дома. Сто рублей – это 25% от общей стоимости препарата. Неплохая прибавка к доходам медицинской корпорации, а значит косвенно и к доходам ее сотрудников, если такую прибавку позволяет поставить на поток вранье этих сотрудников.

Не скажу, что этот случай сильно меня возмутил – это было не более чем первое поверхностное наблюдение. Да и сто рублей в России уже не деньги. Главные открытия ждали меня впереди.

Лечение, назначенное в связи с первым предположительным диагнозом Берты Иосифовны ревматоидная полималгия, не привело к положительному результату. И на второй консультации (первая 750 руб., повторная 400) я откровенно ждал, что, наконец, произойдет чудо, и она, как кандидат медицинских наук, проявив свои академические и практические знания, сделает следующий крупный шаг в научном анализе моего сложного и запущенного случая, чтобы на очередном этапе окончательно во всем разобраться и вывести меня из тупика. И ее предложение сделать у кардиохирургов чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ) с целью исключения бактериального эндокардита, казалось бы, лежало именно в этой плоскости. Я попробовал объяснить, что вероятность бакэндокардита по совокупности данных всех предыдущих обследований крайне мала, а разговор с кардиохирургами, как обычно, сведется к уговорам протезировать аортальный клапан, что для меня сейчас смерти подобно. «Нет, нужно только обследование», – успокоила меня Берта Иосифовна.

Визит к кардиохирургам не только подтвердил мои худшие опасения, но и добавил к сложившемуся у меня образу этих врачей новые нелицеприятные штрихи. С одной стороны, учитывая мое тяжелое состояние, мне пошли навстречу, решив предварительно сделать обычную ЭхоКГ без очереди – на следующий же день («Мы все перепроверяем сами»). С другой стороны, это предварительное обследование свелось к тому, что мне приложили датчик к груди менее, чем на минуту, после чего не последовало никакого обсуждения увиденного на экране, но зато тут же началась психологическая обработка, которую я воспринял не иначе, как ультиматум – я соглашаюсь на операцию и тогда мне делают обследование, иначе оно не имеет смысла, и я могу идти делать его куда угодно в другое место (при том что ЧПЭхоКГ у нас в Омске больше никто не делает). Аргумент был простой: «Вы понимаете, что у нас хирургическое отделение? Мы не занимаемся обследованиями, мы делаем операции». Я попробовал усомниться в целесообразности операции до выяснения причины ежедневной лихорадки под 38,5 градусов, и даже сослался при этом на мнение профессора А. В. Самойлова. Ответ был короток и категоричен: «Мы кардиохирурги!». То есть до вашей лихорадки нам дела нет, пусть разбираются терапевты, а мы предлагаем вам операцию. Фамилию врача, который высказывал мне все это на повышенных тонах – гордо, с некоторым раздражением и даже пренебрежением, – я, к сожалению, не узнал.

Через час, придя в кабинет поликлиники получать выписку, я с удивлением услышал, что диагноз уже поставлен – бактериальный эндокардит, вегетации на аортальном клапане. Над этим уже можно было посмеяться, хотя впору было плакать. Буквально только что меня в течении минимум пятнадцати минут тем же самым методом обследовал лучший специалист города по ЭхоКГ и не нашел никаких вегетаций, никакого бакэндокардита. Несколько месяцев до этого он также ничего не обнаружил. Как же вегетации смогли увидеть за минуту кардиохирурги, даже ничего между собой не обсуждая, не перекинувшись об этом во время своего белее чем поверхностного «обследования» ни одним словом? Нелепость этого была настолько очевидна, что в выписку после моих недоуменных вопросов вместо категорического диагноза все-таки были вписаны предположения со знаками вопроса. Ультиматум также был смягчен. Мне было предложено с целью пятиминутной процедуры лечь на неделю в отделение кардиохирургии, полностью подготовившись, как на операцию по протезированию клапана. Предварительное согласие на операцию на этом этапе не требовалось.

Понимая, что мои пространные описания встреч с врачами могут быть интерпретированы с точки зрения личной эмоциональной реакции, я приведу выдержки из выданной мне выписки. Уверен, что не только для независимых экспертов, но и для обычных читателей, они будут более чем показательны.

Полный диагноз: ВПС. Стеноз аортального клапана… Вторичный инфекционный эндокардит с поражением АК? Вегетации на АК?... Лихорадка неясного генеза.

Лечебные и трудовые рекомендации: … Показано протезирование аортального клапана, временно воздержался, о последствиях предупрежден.

Подписал врач-кардиохирург Иванов Александр Александрович.

Итак, из выписки видно, что подписавшему ее хирургу известен факт наличия у больного лихорадки неизвестной природы, причем в качестве причины этой лихорадки он допускает наличие бактериального эндокардита, но ни то, ни другое его не смущает – он предлагает независимо ни от чего немедленно делать операцию на сердце.

Как это можно понимать? Неужели операция на сердце является универсальным методом лечения того, не знаю чего? Или все объясняется тем, что в кардиохирургическом отделении Омской областной клинической больницы еще не исчерпан лимит на летальные исходы? А может быть такого лимита вовсе не существует?

Замечу, что срочную операцию мне предлагают уже более тридцати лет. Но и сейчас у меня нет ни отеков, ни одышки, я прекрасно переношу длительные физические нагрузки в виде многокилометровой ходьбы и чувствую себя в отношении сердца  с практической точки зрения как здоровый человек.

Я изложил в кратком виде результаты своего похода Берте Иосифовне. Она просила позвонить, а не записываться на прием, поэтому разговор с ней мне ничего не стоил. А разговор был интересный. Узнав, что кардиохирурги, пусть и без каких-либо оснований, ставят бакэндокардит, она неожиданно их поддержала. «А если это не бакэндокардит, то что?» – спросила она меня и то, что я не смог тут же ответить на этот прямой и понятный вопрос, молчаливо предложила принять в качестве окончательного подтверждения диагноза. Более того, она заявила, что бакэндокардит нельзя вылечить терапевтическими методами и, таким образом, мне действительно придется соглашаться на операцию. Вот это была новость!

Я постарался пересказать беседу с Бертой Иосифовной, как можно точнее, потому что все телефонные разговоры в Евромеде записываются и потому нет смысла в их пусть даже малейшем искажении.

Положив телефонную трубку, я понял, что картина моей очередной попытки решить проблему с лихорадкой обрела окончательные черты. И все персонажи на этой картине были довольны, кроме, конечно, меня, потому что я на ней присутствовал лишь в качестве временного персонажа, наличие которого в окончательном варианте не предусматривалось.

Берта Иосифовна избавлялась от неудобного пациента, с которым еще разбираться и разбираться, но который при этом по своей бедности не представляет для Евромеда никакого интереса. Причем избавлялась путем добавления совсем небольшой, буквально малюсенькой порции неправды. Впрочем, я готов публично извиниться за это слово, которое Берта Иосифовна может воспринять, как оскорбительное для себя, если, конечно, мне будет доказано, что за последний год в медицине на самом деле произошел переворот, результатом которого явилась отмена всех разработанных в течение прошлых десятилетий методик лечения бакэндокардита методами антибактериальной химиотерапии.

Кардиохирурги на этой картине делали очередной вклад в обеспечение себе объема работ на будущее, а следовательно и гарантированных зарплат и премий. Насколько я знаю, для хирургов, работающих по высоким технологиям, дополнительные операции это и новые личные автомобили взамен старых, и покупка квартир, и поездки на отдых за границу. То есть это обеспечение их собственного благополучного существования. А если через месяц после операции выяснится, что лихорадка никуда не делась, можно повторить сказку о невозможности ее медикаментозного лечения (возиться с этим все равно не выгодно, а следовательно противоречит основной стратегии самоокупаемой медицины) и предложить больному выбор – либо мы снова вскрываем твою грудную клетку (получая от паршивой овцы второй клок шерсти за счет дополнительной операции по жизненным показаниям), либо снимаем с себя ответственность за твою жизнь. Дальше картина застывает, потому что для больного такая альтернатива это шах и мат!

Не зная, куда еще идти, я вернулся в свою поликлинику. Впрочем, это было в любом случае необходимо для подготовки к проведению ЧПЭхоКГ. Чтобы сделать в нужный срок необходимые обследования в рамках этой подготовки, да и разобраться заодно с лихорадкой, кардиолог с терапевтом предложили мне лечь в стационар (в поликлинике не было талонов ни на абдоминальное УЗИ, ни на ФГДС). Я, конечно, дал согласие, тут же получив направление на госпитализацию и указание ждать дома телефонного звонка.

Я прождал неделю. Без какого-либо лечения мое состояние все ухудшалось. Температура стабильно росла, переносить ее было все труднее. Тогда я попробовал выяснить причину задержки. Вскоре мне перезвонила медсестра кардиолога и передала, что в госпитализации мне отказал заведующий терапевтическим отделением Морозов Сергей Леонидович, поскольку я, по его словам, только что лежал в больнице. Наверное, далее предполагалось самостоятельно сделать вывод о том, что я здоров, болезнь симулирую и в лечении не нуждаюсь. На вопрос, почему я не знаю, что только что, оказывается, лежал в больнице, медсестра, конечно, не смогла ответить.

Были ли переданные мне слова Сергея Леонидовича эффектом испорченного телефона или нет, не имеет значения. Что бы он ни сказал, любой его аргумент был бы высосан из пальца, потому что нежелание разбираться со сложным клиническим случаем – это не повод для отказа больному в госпитализации, а факт самого отказа был очевиднее очевидного.

В терапевтическом отделении нашей больницы я лежал в последний раз два года назад по причине, никак с лихорадкой не связанной, потому что и лихорадки тогда у меня не было. Просто поднялось давление на фоне эмоционального перенапряжения.

Кроме того, год назад я провел неделю в отделении ортопедии из-за бурсита плечевого сустава. Тогда лихорадка неясного генеза уже была поставлена, и в числе прочих консультантов однажды в палату ко мне зашел Морозов. Все, что я от него услышал, это единственная фраза: «Я не знаю, что с вами делать». Я попросил его организовать мой перевод в терапевтическое отделение, чтобы без спешки подумать над тем, что же, действительно, нужно делать. «Завтра мы решим этот вопрос», – ответил он и на несколько месяцев исчез. Уже летом во время случайной встречи с ним в коридоре поликлиники он повторил свое обычное «я не знаю, что с вами делать». А вот теперь неожиданно выяснилось, что я уже лежал у него, что-то он, видимо, со мной делал, и потому необходимость в дальнейшем лечении отсутствует. Только вот почему я об этом не помню? У меня амнезия? Или у заведующего отделением Западно-Сибирского медицинского центра ФМБА России забывчивость и помрачнение сознания с галюцинациями? А впрочем, заведующий отделением в больнице в наше время не должен быть ни хорошим врачом, ни порядочным человеком – ему достаточно быть успешным менеджером. И если бы я мог оплатить госпитализацию, то, уверен, тут же был бы помещен Морозовым в его специальное отделение на верхнем этаже с ковриками, телевизорами в одноместных палатах и V.I.P.-обслуживанием.

Таким образом, стрелки были переведены на участковых терапевтов, общение с которыми в течение года показало себя, как стопроцентно бесполезное занятие.

В заключении сообщу для справки, что примерно каждый десятый больной в возрасте до 35 лет, каждый пятый в возрасте 35-64 года и каждый третий в возрасте более 64 лет погибает в течение года от лихорадки неясного генеза, не дождавшись медицинской помощи. И приведенный мной пример дает полное основание предположить, что эти показатели смертности обусловлены в России не отставанием медицинских технологий, не сложностью вопроса, а коммерциализацией медицины, переводом всего и вся на пресловутый принцип самоокупаемости, следуя которому, врачи могут своими действиями или бездействием за год легко довести пациента до летального исхода. Доказать врачебную ошибку при этом не представляется возможным. Даже в судебном порядке. Ведь больному заранее в качестве непременного условия оказания медицинской помощи дают подписать согласие на любые действия с ним, согласие, в обязательном порядке содержащее добровольно-принудительный отказ от предъявления в будущем любых претензий врачам.

P.S. 15.05.2015 г. В конечном итоге свою лихорадку неясного генеза мне пришлось долечивать самому — изучать литературу, составлять схему лечения, согласовывать эту схему с главным фармацевтом города, лежать под капельницами дома. Прогнозы врачей относительно неизбежного рецидива в случае отказа от операции не сбылись. Сейчас можно говорить о совершенно устойчивой ремиссии — за прошедшие два года я не болел даже простудными заболеваниями, температура всегда нормальная, по анализам крови все отлично.