На одном сайтеНужно ли делать операцию при недостаточности аортального клапана? Можно ли при аортальной регургитации (АР) ограничиться медикаментозным лечением? В каких случаях требуется лишь наблюдение?
Оперативное вмешательство – один из возможных методов лечения. Но с учетом рисков, которые несет операция, можно навредить больному, если предлагать протезирование аортального клапана, ориентируясь только на степень тяжести регургитации.
Квалифицированные ответы на данные вопросы дают рекомендации Европейского общества кардиологов, на основании которых и составлена эта схема.
Источник:
Схема составлена с учетом основных положений рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению клапанной болезни сердца (приобретенных пороков сердца), 2007
Восходящий отдел аорты значительно увеличен?
Патология корня аорты с максимальным диаметром аорты:
≥ 45 мм у пациентов с синдромом Марфана
≥ 50 мм у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном
≥ 55 мм у других пациентов
По результатам ЭхоКГ аортальная регургитация тяжелая?
Тяжесть аортальной недостаточности определяют исходя из объема регургитирующей крови на основании данных клинического и ЭхоКГ исследований.
В зависимости от длины струи регургитации в левом желудочке выделяют четыре степени аортальной недостаточности (полуколичественный признак):
- I степень - регургитация в пределах выносящего тракта левого желудочка;
- II степень - до передней митральной створки;
- III степень - до уровня сосочковых мышц;
- IV степень - до сосочковых мышц и далее до стенки левого желудочка.
Аортальная регургитация - критерии АСС/АНА (Американский кардиологический колледж/ Американская ассоциация сердца):
| Степень аортальной регургитации: | Легкая | Средняя | Тяжелая |
|---|---|---|---|
| Качественные критерии | |||
| Степень по данным ангиографии | 1+ | 2+ | 3-4+ |
| Ширина потока при цветовом допплеровском картировании | Центральный поток регургитации шириной менее 25% ширины выносящего пути левого желудочка | Промежуточные значения между легкой и тяжелой степенью аортальной регургитации | Центральный поток регургитации шириной ≥ 65% ширины выносящего пути левого желудочка |
| "Vena contracta" — ширина потока регургитации у основания при цветном доплеровском исследовании (см) | менее 0,3 | 0,3 - 0,6 | более 0,6 |
| Количественные (полученные при эхоскопии или катетеризации полостей сердца) критерии | |||
| Объем регургитации (мл на сердечное сокращение) | менее 30 | 30 - 59 | более 60 |
| Фракция регургитации (%) | менее 30 | 30 - 49 | более 50 |
| Площадь основания струи регургитации (мм2) | менее 10 | 10 - 29 | более 30 |
| Дополнительные критерии | |||
| Увеличение размеров левого желудочка | + | ||
Аортальная регургитация. Maurice Enriquez-Sarano, M.D., и A. Jamil Tajik, M.D. Опубликовано в The New England Journal of Medicine 351; 15: 1539-1546 October 7, 2004
Наблюдаются ли симптомы аортальной недостаточности — одышка или стенокардия при небольшой нагрузке или в покое?
Обычные симптомы и специфические признаки:
Одышка. Высокое давление в яремных венах.
Пароксизмальная ночная одышка.
Латеральное смещение верхушечного толчка.
Сердечный шум.
Ортопноэ. Гепато-югулярный рефлюкс.
Ритм галопа. Снижение толерантности к нагрузке.
Усталость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Отек лодыжек.
Менее типичные симптомы и признаки:
Ночной кашель. Периферические отеки.
Прибавка массы тела (>2 кг в неделю).
Потеря веса (при тяжёлой форме сердечной недостаточности).
Ощущение раздутости Неритмичный пульс.
Спутанность мышления (особенно в пожилом возрасте).
Депрессия. Асцит.
Обморок.
Свистящее дыхание Лёгочная крепитация.
Сниженное поступление воздуха и притупление перкуссии (плевральный выпот).
Тахикардия.
Потеря аппетита. Учащённое дыхание (>16 вдохов и выдохов/мин).
Гепатомегалия.
Сильное сердцебиение Общая атрофия (кахексия).
По результатам ЭхоКГ:
Фракция выброса левого желудочка: ФВ ЛЖ <= 50%
Конечный диастолический размер: КДР > 70 мм
Конечный систолический размер: КСР > 50 мм
Медикаментозная терапия.
Наблюдение. ЭхоКГ исследование не реже одного раза в год.
Медикаментозная терапия
Для борьбы с гипотензией и экстренного протезирования аортального клапана при острой аортальной недостаточности требуется назначение вазодилататоров (нитропруссид натрия) в сочетании с инотропными средствами (дофамин).
В бессимптомную стадию хронической аортальной недостаточности следует ограничить изометрические физические нагрузки, так как существует опасность развития повреждения корня аорты из-за нарастания регургитации.
Для улучшения функции левого желудочка возможно назначение вазодилататоров (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента).
Показана профилактика инфекционного эндокардита.
В случае наступления беременности ее прерывание целесообразно лишь при нарастании симптомов сердечной недостаточности.
В лечении сердечной недостаточности, наряду с вазодилататорами, применяются сердечные гликозиды и диуретики. Вследствие возможного увеличения объема регургитации, противопоказаны бета-адреноблокаторы и внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Рекомендации Европейского общества кардиологов относительно особенностей фармакотерапии при аортальной регургитации (АР)
- При острой аортальной регургитации для стабилизации состояния перед операцией разрешено применение нитропруссида и инотропных средств (допамина, добутамина).
- При хронической тяжелой АР и сердечной недостаточности (когда операция противопоказана или после нее персистирует дисфункция левого желудочка) препаратами выбора являются ингибиторы АПФ.
- У асимптомных по АР пациентов с сопутствующей АГ показаны ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов (обеспечивают периферическую вазодилатацию).
- Не доказана целесообразность назначения вазодилататоров для отсрочки хирургического лечения асимптомной АР у нормотензивных пациентов.
- При синдроме Марфана бета-блокаторы и эналаприл замедляют расширение аорты; бета-блокаторы показаны также после операции. В случаях бикуспидального клапана такая целесообразность не доказана.
- При выраженной АР бета-блокаторы показаны пациентам с тяжелой дисфункцией левого желудочка, но применяются очень осторожно, так как удлинение диастолы сопровождается увеличением регургитации.
- Пациенты с АР должны быть проинформированы об антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита.