На одном сайтеЭта схема опубликована в Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (СН). Она показывает стратегию лечения по применению лекарственных препаратов (и устройств) у пациентов с систолической СН.
В схеме используется функциональная классификация (ФК NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация Сердца) на основе выраженности симптомов по физической активности.
Нет симптомов:
Класс I. Нет ограничений при физической нагрузке. Обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, усталости или сердцебиения.
Умеренные, тяжелые или выраженные симптомы:
Класс II. Легкое ограничение физической нагрузки. Комфортное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает одышку, усталость, сердцебиение.
Класс III. Значительное ограничение физической нагрузки. Комфортное самочувствие в покое, но небольшая нагрузка вызывает одышку, усталость, сердцебиения.
Класс IV. Неспособность выполнить любую физическую нагрузку без чувства дискомфорта. Симптомы могут присутствовать и в покое. При любой нагрузке дискомфорт усиливается.
Схема содержит развернутые дополнения к вопросам с рекомендациями ЕОК по дозам препаратов и критериям необходимости хирургического вмешательства.
Источник:
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ЕОК) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2012
Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского Общества Кардиологов (ЕОК). Разработаны при сотрудничестве с Ассоциацией Сердечной Недостаточности (АСН) в составе ЕОК.
Общие рекомендации:
Лекарственные препараты, показанные потенциально всем пациентам с симптомной (II–IV функциональный класс NYHA) систолической сердечной недостаточностью
- иАПФ рекомендован в дополнение к бета-блокатору всем пациентам с ФВ ≤40% для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска ранней смерти.
- Бета-блокатор рекомендован в дополнение к иАПФ (или БРА при непереносимости иАПФ) для всех пациентов с ФВ ≤ 40% для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска ранней смерти.
- АРМ рекомендован всем пациентам с устойчивыми симптомами (NYHA класс II–IV) и ФВ ≤ 35%, несмотря на лечение иАПФ (или БРА при непереносимости иАПФ) и бета-блокатором, для снижения риска госпитализации по поводу СН и риска ранней смерти.
Лекарственные препараты (или их комбинации), которые могут нанести вред пациентам с симптомной (II–IV класс NYHA) систолической сердечной недостаточностью
- Тиазолидиндионы (глитазоны) не следует применять, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН.
- Большинство БКК (за исключением амлодипина и фелодипина) не должны применяться, так как они обладают отрицательным инотропным эффектом и могут вызвать ухудшение СН.
- Назначения НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 следует по возможности избегать, так как эти группы препаратов могут привести к задержке натрия и воды, ухудшению функции почек и прогрессированию СН.
- Добавление БРА (или ингибитора ренина) к комбинации иАПФ-АРМ не рекомендуется из-за риска почечной дисфункции и гиперкалиемии
После терапии диуретиками и ингибиторами АПФ (или БРА при непереносимости) признаки или симптомы декомпенсации исчезли?
Диуретики — мочегонные препараты
|
Диуретики |
Начальная доза (мг) |
Обычная ежедневная доза (мг) |
|
Петлевые диуретики (перорально или внутривенно, доза должна регулироваться согласно волемическому статусу/весу; чрезмерные дозы могут привести к нарушению почечной функции и ототоксичности) |
||
|
Фуросемид |
20–40 |
40–240 |
|
Буметанид |
0,5–1 |
1–5 |
|
Торасемид |
5–10 |
10–20 |
|
Тиазиды (не применяются, если оцененный уровень клубочковой фильтрации <30 мл/мин, за исключением их совместного применения с петлевыми диуретиками) |
||
|
Бендрофлуметиазид |
2,5 |
2,5–10 |
|
Гидрохлортиазид |
25 |
12,5–100 |
|
Метолазон |
2,5 |
2,5–10 |
|
Индапамид (нетиазидовый сульфонамид) |
2,5 |
2,5–5 |
Калийсберегающие диуретики (АРМ, т.е. спиронолактон/эплеренон всегда предпочтительнее, амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АРМ)
|
|
+иАПФ/БРА |
-иАПФ/БРА |
+иАПФ/БРА |
-иАПФ/БРА |
|
Спиронолактон/эплеренон |
12,5–25 |
50 |
50 |
100–200 |
|
Амилорид |
2,5 |
5 |
5–10 |
10–20 |
|
Триамтерен |
25 |
50 |
100 |
200 |
Доказанные дозы лекарственных препаратов, влияющих на течение заболевания, использованные в ключевых рандомизированных исследованиях по сердечной недостаточности (или после инфаркта миокарда)
|
|
Стартовая доза (мг) |
Целевая доза (мг) |
|
Ингибиторы АПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающиего фермента |
||
|
Каптоприл |
6,25 — 3 раза в день |
50 — 3 раза в день |
|
Эналаприл |
2,5 — 2 раза в день |
10–20 — 2 раза в день |
|
Лизиноприл |
2,5–5 — 1 раз в день |
20–35 — 1 раз в день |
|
Рамиприл |
2,5 — 1 раз в день |
5 — 2 раза в день |
|
Трандолаприл |
0,5 — 1 раз в день |
4 — 1 раз в день |
|
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина |
||
|
Кандесартан |
4 или 8 — 1 раз в день |
32 — 1 раз в день |
|
Валсартан |
40 — 2 раза в день |
160 — 2 раза в день |
|
Лозартан |
50 — 1 раз в день |
150 — 1 раз в день |
Добавьте бета-адреноблокаторы. Симптомы исчезли?
Доказанные дозы лекарственных препаратов, влияющих на течение заболевания, использованные в ключевых рандомизированных исследованиях по сердечной недостаточности (или после инфаркта миокарда)
|
|
Стартовая доза (мг) |
Целевая доза (мг) |
|
Бета-блокатор |
||
|
Бисопролол |
1,25 — 1 раз в день |
10 — 1 раз в день |
|
Карведилол |
3,125 — 2 раза в день |
25–50 — 2 раза в день |
|
Метопролола сукцинат (СR/XL) |
12,5/25 — 1 раз в день |
200 — 1 раз в день |
|
Небиволол |
1,25 — 1 раз в день |
10 — 1 раз в день |
Добавить антагонист рецепторов к альдостерону. Симптомы исчезли?
Доказанные дозы лекарственных препаратов, влияющих на течение заболевания, использованные в ключевых рандомизированных исследованиях по сердечной недостаточности (или после инфаркта миокарда)
|
|
Стартовая доза (мг) |
Целевая доза (мг) |
|
Антагонисты альдостерона |
||
|
Эплеренон |
25 — 1 раз в день |
50 — 1 раз в день |
|
Cпиронолактон |
25 — 1 раз в день |
25–50 — 1 раз в день |
Антагонисты рецепторов к альдостерону влияют на баланс воды и солей, выделяющихся в мочу, и являются слабыми диуретиками. Они помогают снижению артериального давления, уменьшают застойные явления и таким образом защищают сердце.
В эту группу препаратов входят:
Спиронолактон (Альдактон, Веро-Спиронолактон, Верошпирон, Спирикс, Спиронол,Урактон)
Эплеренон (Инспра)
По результатам ЭхоКГ обследования фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)≤35%?
По ЭКГ обследованию (электрокардиография) ритм синусовый и частота сердечных сокращений ≥ 70 уд./мин.?
Добавить ивабрадин (Кораксан). Симптомы по-прежнему наблюдаются и ФВ ЛЖ ≤ 35%?
Рекомендуется провести ресинхронизирующую терапию, имплантацию СРТ устройств со встроенным электрокардиостимулятором или дефибриллятором.
После операции симптомы исчезли?
СРТ-Р/СРТ-Д рекомендуется пациентам со стойко сниженной фракцией выброса, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, чья предполагаемая продолжительность жизни с хорошим функциональным статусом > 1 года; для снижения риска госпитализаций по поводу прогрессирования СН и риска преждевременной смерти, при следующих условиях:
1. Рекомендации с убедительными доказательствами по использованию СРТ
– пациенты с синусовым ритмом:
| III ФК по NYHA, IV амбулаторный класс СН | СН II ФК по NYHA | |
|
БЛНПГ морфология QRS |
QRS≥120 мс, БЛНПГ и ФВ≤35% | QRS≥130 мс, БЛНПГ и ФВ≤30% |
| Отсутствие БЛНПГ морфология QRS | QRS≥150 мс, независимо от морфологии QRS, с ФВ≤35% | QRS≥150 мс, независимо от морфологии QRS, с ФВ≤30% |
2. Рекомендации с недостоверными показаниями по использованию СРТ – пациенты с симптомной СН (II–IV ФК по NYHA), с ФП или показаниями для традиционной электрокардиостимуляции:
• Пациент нуждается в пейсмейкере по поводу преимущественно низкой ЧСС
• Пациент зависим от электрокардиостимулятора ввиду аблации АВ-узла
• ЧСС у пациента ≤ 60 ударов в минуту в состоянии покоя и ≤ 90 ударов в минуту в течение теста с 6-минутной ходьбой.
• с СН II ФК по NYHA
Сокращения: QRS - длительность комплекса по ЭКГ, СН – сердечная недостаточность, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ФП – фибрилляция предсердий, ФК – функциональный класс, ФВ – фракция выброса, NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация Сердца, СРТ-Р – ресинхронизирующая терапия-пейсмейкер, СРТ-Д – ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор, ЧСС - частота сердечных сокращений.
Рассмотреть дигоксин и/или Г-ИДН (гидралазин и изосорбида динитрат).
Если терминальная стадия, рассмотреть устройства вспомогательного кровообращения (искусственный левый желудочек) и/или трансплантацию.
Дигоксин может применяться и раньше для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий – обычно в комбинации с бета-блокаторами.
Комбинация гидралазина и изосорбидадинитрата может также рассматриваться для назначения раньше у пациентов с непереносимостью иАПФ или БРА.