Лихорадка неясного генеза? Есть ли у больного шанс выжить?

Я бы даже уточнил — есть ли у больного шанс выжить в России? При этом я заведомо не говорю о Москве, а имею в виду ее обширную колониальную провинцию от МКАДа (или куда там перенесли границу?) до Владивостока, от коммунистической перестройки до путинской стабильности. Про Москву ничего сказать не могу, потому что считаю, что про нее благоразумно говорить только хорошее, а иначе лучше ничего не говорить.

Имею ли я право на обобщения, основанные на частном случае? Думаю, что да, поскольку живу в обычном городе и обращаюсь в обычные больницы. Впрочем, до сих пор благодаря помощи родных я имел возможность вкладывать в обследование и лечение отнюдь не самые маленькие суммы, а больницы, диагностические центры и поликлиники, услугами которых я пользовался, были далеко не самые худшие, скорее даже наоборот. Так что, я полагаю, что попал в те две трети больных моего возраста и моего диагноза, которые выживают в течение года, не так уж случайно. Хотя, с другой стороны, души тех, кто не попал в эти две трети, никакие статьи в интернет уже не пишут, поскольку находятся в местах слишком уж отдаленных. Но всему рано или поздно приходит конец – и моему везению, и деньгам на лечение, и работе, которая приносит деньги, и, главное, желанию врачей лечить неудобного пациента. Зато появляется повод поделиться опытом и задать себе и другим непростые вопросы.

Впрочем, изначальный повод, побудивший меня взяться за эту статью, был другим. Очень уж захотелось высказаться, когда я впервые в жизни столкнулся со случаем, который ранее счел бы недопустимым и невозможным. Вызванный мной на дом участковый врач не пришел. Разбираться я не стал, не было ни времени, ни сил. Когда температура ушла за 38 и продолжала подниматься, я сделал себе назначения сам. Беря во внимание опасности самолечения, приходится все же учитывать и вред от отсутствия всякого лечения, так что вариантов не было. Тем более, что медицинские знания после просмотренного сериала «Доктор Хаус» у меня накопились немалые. Шучу, конечно, но в этой шутке немалая доля горькой правды.

Вспоминается еще один случай, который помог мне познакомиться с аналогичным проявлением темной стороны медицинской помощи в нынешней России. Этой весной я лечился в стационаре инфекционной больницы по поводу хронического инфекционного мононуклеоза – так были интерпретированы положительные результаты обследования на наличие в крови ДНК вируса Эпштейна-Барра. Лечение шло успешно – медикаменты вливались, таблетки глотались, кровь на анализы регулярно откачивалась. Но вот температура почему-то при этом неуклонно поднималась, так что к концу месячной противовирусной терапии стала неприлично большой – каждый вечер около 38,5 градуса. И вот тогда очень приятная женщина, заведующая отделением, продемонстрировала свои навыки опытного врача. Не утруждая себя разбирательством в причинах подъема температуры, она сбила ее тремя инъекциями первого попавшегося антибиотика и поскорее выписала меня из больницы. Как говорится, нет пациента – нет проблемы. Ведь то, что температура дома у меня тут же снова подскочила – это уже была проблема не ее. А что прикажете – переводить меня туда, не знаю куда? Договариваться с терапией, хирургией, Бог знает, с кем еще? Только кому нужен кот в мешке? Дураку понятно, что никому. Вот то-то и оно, что лучше самой, втихую избавиться от лишней работы. И подобная практика, как мне позже рассказал друг, работающий врачом в этой же больнице, достаточно распространена.

Все это, однако, общие рассуждения и беллетристика, а я хотел бы сделать статью не только интересной любителям легкого чтения, но еще и полезной специалистам и больным, попавшим в аналогичную ситуацию. Поэтому постараюсь кратко изложить историю болезни.

Все началось 30.08.11 с резкого подъема температуры до 38,4°С после купания в холодной горной реке во время сплава. Других симптомов не наблюдалось. После курса антибиотика температура нормализировалась, но 11.09.11 вновь поднялась до 38,4°С. Участковый терапевт, подозревая бронхит (я обычных симптомов бронхита у себя не находил), назначил мне другой антибиотик, который также помог, но также лишь на непродолжительное время – до середины ноября 2011 г., когда появился субфебрилитет, постепенно перешедший в лихорадку с высокими значениями температуры (более 38°С).

Тогда мой клинический случай и был квалифицирован как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). С тех пор я прошел обследования практически у всех основных специалистов, у многих не по одному разу: у кардиологов, кардиохирурга, у инфекционистов, онкологов, ревматологов, у гематолога, уролога, аритмолога, фтизиатра, невролога, ЛОР-врача, проктолога.

Диагностика причин лихорадки включала в себя:

общие анализы крови и мочи, коагулограммы (в т.ч. D-димер); анализы крови на ревмотесты; биохимические анализы крови (сахар, АЛТ, АСТ, общий белок, белковые фракции и т.д.); анализы крови на различные онкомаркеры (ПСА, Са 72-4, РЭА); кровь на ВИЧ, RW, HbsAg, гепатит В и C; многократно кровь на гемокультуру; кровь на малярию, на обнаружение клеток красной волчанки, на клещевой боррелиоз и энцефалит, на туляремию, на токсоплазмоз, на вирусы (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса); исследование крови на наличие антител «Миокардитный профиль» (аденовирус, вирус гриппа, парагриппа и т.д.); анализы на сальмонеллёз; анализы крови на антинуклеарные антитела, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду, на циркулирующий иммунный комплекс; анализы на хламидиоз, лямблиоз, листериоз, микоплазмоз и т.д.; анализы кала, в том числе на гельминты сверхчувствительным методом и на описторхоз; реакцию Манту и Диаскинтест; рентгенографию грудной полости; КТ легких; ФГДС (со взятием биопсии); рентгеноскопию органов пищевода, желудка и 12-перстной кишки с пассажем бария по кишечнику; ЭКГ; эхокардиографию; абдоминальное УЗИ; ирригоскопию; КТ головного мозга; биопсию подмышечного лимфоузла.

В основном результаты обследований были отрицательны, однако попутно выявились заболевания, которые не могли по мнению специалистов явиться причиной ЛНГ. По поводу одного из таких заболеваний я и находился на лечении в стационаре в инфекционной больнице.

Резюмируя, можно сказать, что причина лихорадки так и не была установлена (где вы, доктор Хаус?). В качестве маловероятных были признаны генерализованные заболевания инфекционно-воспалительного характера, локальные – в качестве возможных; по-видимому, исходя из результатов соответствующих анализов и обследований, маловероятными стоит признать также системные воспаления соединительной ткани и онкологию. Мое заболевание, пожалуй, правильнее всего отнести к тем недиагностируемым случаям, когда лихорадка проходит после применения жаропонижающих или антибактериальных средств, поскольку на протяжение всего периода болезни явно прослеживалась эффективность антибактериальной терапии, а дважды подъемы температуры удалось остановить одним только приемом парацетамола. Спонтанно лихорадка не проходила ни разу. Однако, даже длительные курсы антибиотиков решали проблему лишь на время.

За прошедший год я провел дома в постели с высокой температурой в общей сложности несколько месяцев, более десяти раз приглашал участкового врача на дом, многократно вызывал скорую помощь по поводу аритмии, которая появлялась в период обострения лихорадки.

Чаще всего консультировавшие меня врачи рекомендовали госпитализацию в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и подбора антибактериальной терапии. Подбором антибактериальной терапии никто до настоящего времени систематически не занимался. И предложение лечь в стационар со стороны наблюдавших меня терапевтов тоже ни разу не прозвучало. Хотя наблюдение в поликлинике, как уже очевидно, оказалось неэффективным, так как за год не привело к хоть сколько-нибудь заметному продвижению в решении проблемы. И я уже сомневаюсь, могут ли быть выполнены эти рекомендации по госпитализации в лечебном учреждении, в котором я наблюдаюсь, потому что не раз уже выслушал аргументы врачей типа «я не знаю, что с вами делать» или «с диагнозом ЛНГ я не могу вас положить» в качестве основания для отказа в направлении в стационар, то есть на практике, как оказалось, для отказа в реальной оперативной, систематической и квалифицированной медицинской помощи при непростом клиническом случае.

Так и хочется задать директору моей клиники, кстати входящей в структуру ФМБА России, практикуется ли в подведомственном ему учреждении проведение консилиумов и осуществляется ли помощь лечащим врачам со стороны работников расположенной в клинике кафедры? Знакомы ли его врачи с многочисленными публикациями своих коллег, а также с их выступлениями на конференциях на тему диагностики и лечения ЛНГ? Если нет, то имеют ли они практическую возможность ознакомиться с это информацией?

Или в обобщении многочисленных, часто несовпадающих между собой, мнений, рекомендаций и советов врачей-специалистов, а также в анализе противоречивых результатов обследований, я по-прежнему должен рассчитывать на себя, на свою интуицию, на собственную работу с научной литературой в сфере, далекой от полученного мной профессионального образования? И для чего нужно обязательное медицинское страхование, если крайне дорогостоящее, но жизненно важное обследование и лечение я должен осуществлять на свои средства?

Разумеется, все это риторические вопросы. В действительности, меня интересует сейчас другое. Прав ли я в предчувствии безнадежности своего положения? Или кто-то готов проголосовать за то, что в России еще осталось место милосердию, что клятва Гиппократа еще не для всех превратилась в пустой звук?